Processo de Indenização

Processo de indenização

Notificação do sinistro

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar a dinâmica de notificação da ocorrência de sinistro.” – (Planejar, 2018).

Conforme anteriormente abordado, é obrigação do segurado comunicar o sinistro a seguradora. De modo que estando na vigência do contrato de seguro, o segurado deverá notificar a seguradora imediatamente após tomar conhecimento da ocorrência do sinistro, da forma mais completa possível, informando os dados e particularidades do evento, tais como:

1. lugar, data, horário e descrição sumária do ocorrido;
2. se possível, nome, domicílio, estado civil, profissão ou ocupação do terceiro prejudicado ou falecido, se for o caso, bem como nome e domicílio de eventual testemunha;
3. e a natureza dos danos ou das lesões corporais e de suas possíveis consequências.

O contrato de seguro disciplinará as informações que deverão ser prestadas, sendo que disposições especiais são de livre negociação entre sociedades seguradoras e segurados.

Realizada a comunicação, dentro do período de vigência do contrato de seguro, disciplina a circular SUSEP N^o 252 de 4/2004 que a notificação produzirá os seguintes efeitos:

– caracteriza o sinistro como de competência da apólice, em cujo período de vigência a notificação tenha sido feita.

– garante que as condições da apólice, assim definida como de competência, serão aplicadas às reclamações apresentadas por terceiros, em decorrência dos fatos ou circunstâncias, anteriormente, notificados pelo segurado.

Na prática, com o caso de ocorrência de sinistro coberto por alguma apólice, então o segurado é obrigado a cumprir com algumas disposições estabelecidas, como, por exemplo:

1. Informar por escrito dentro de um prazo determinado a ocorrência ou o conhecimento do fato gerador do sinistro à entidade seguradora ou ao seu representante.
2. Entregar à entidade seguradora ou para o seu representante, dentro de um período previamente estabelecido do seu recebimento, qualquer tipo de reclamação, intimação, bem como carta ou documento que venha a receber que seja associado com o acontecimento do sinistro.

Por fim, importante lembrar que conforme o Código Civil, o segurado deverá adotar postura que diminua possibilidade de ocorrência do risco. Na hipótese de ocorrência do sinistro, deverá o segurado agir para diminuir os efeitos e prejuízos decorrentes do evento danoso.

Prova de perda

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar o procedimento legal junto à seguradora das perdas resultantes da ocorrência do sinistro.” – (Planejar, 2018).

Como prova de perda (parcial ou integral), em nenhum momento a seguradora poderá exigir testemunhas para a comprovação do sinistro.

Em sinistro-veículo, a prova de perda parte da apresentação de documentos:

• Aviso de sinistro.
  • Com descrição completa e detalhada do ocorrido. Informando o dia, a hora, o local exato. Bem como, a circunstância do acidente. O nome, o endereço e a carteira de habilitação de quem conduzia o veículo. E, se há outros seguros em vigor sobre o mesmo veículo. Também, o nome e o endereço de eventuais testemunhas, sendo de interesse do segurado.
• Boletim de Ocorrência (BO) ou Registro de Ocorrência (RO).
  • Documento emitido por autoridade policial que descreve os acontecimentos e determinada as atividades que serão tomadas pela autoridade policial.
• RG, CPF e carteira de habilitação do motorista no momento do acidente.

Circunstancialmente, a seguradora poderá solicitar outros documentos ou informações. Informações de utilidade para acelerar o pagamento da indenização:

1. Nome, endereço, telefone e e-mail dos os envolvidos (motoristas e passageiros);
2. A marca e o modelo dos veículos envolvidos;
3. O número das placas dos veículos envolvidos;
4. O número da carteira de habilitação dos motoristas envolvidos; e
5. Os nomes e referências de policiais e funcionários do serviço de emergência; se houver.

Ônus da prova

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar os critérios contratuais e jurídicos da comprovação das perdas resultantes da ocorrência de sinistros.” – (Planejar, 2018).

O ônus da prova é, além de um termo, um instrumento jurídico, por sua vez, que serve para definir quem é a pessoa responsável por sustentar uma afirmação ou conceito. Como termo, especifica que a pessoa responsável por alguma afirmação pré-determinada também deve oferecer as provas necessárias para sustentá-la.

É praxe à seguradora fazer uma perícia para comprovar a autenticidade dos fatos a ela informados conforme estabelecem os critérios do contrato de seguro, procurando excluir a possibilidade de fraude sobre o sinistro subjacente. Bem como, se o procedimento adotado e informado está de acordo com a legislação cabível e vigente.

Mostra-se importante destacar que o BO ou RO só é obrigatório em situações de acidentes com feridos, de danos a bens de terceiros, ou se o veículo for roubado ou furtado. Se um acidente resulta somente em danos no veículo, a seguradora não exige a apresentação do BO.

Exclusões

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar os critérios que podem levar uma seguradora a negar o pagamento de um evento.” – (Planejar, 2018).

Determinados bens não são cobertos pelo seguro. Por sua vez, são itens que precisam de coberturas específicas. Em seguro de veículos, entre eles, há os equipamentos de som, de áudio e de comunicação. De fato, o risco principal é de furto parcial sobre o veículo. Mas, na hipótese de indenização integral, se o acessório for original do modelo de veículo, então no valor da tabela de referência, FIPE, consta o valor do acessório.

De maneira diferente, a perda do direito à indenização acontece no momento em que o segurado atua em desacordo com as condições instituídas, e por ele aceitas, no contrato de seguro. A negativa do pagamento de indenização pode ser em consequência de:

1. Riscos excluídos ou prejuízos não indenizáveis;
2. Perda de direitos; e
3. Descumprimento de obrigações como segurado.

Alguns critérios de exclusões que podem levar uma seguradora a negar o pagamento de evento por perda do direito de cobertura a danos causados em automóvel são:

• Guerra, rebelião, insurreição ou revolução;
• Confisco, nacionalização, destruição, requisição ou apreensão efetivada por qualquer ato de autoridade civil ou militar;
• Tumultos, motins, barricadas, greves (como a dos caminhoneiros), lock-out e quaisquer outras perturbações da ordem pública;
• Outras convulsões da natureza, além das cobertas (por exemplo, alagamento, enchente, inundação, ressaca, vendaval, granizo e terremoto);
• Trânsito por estradas ou caminhos impedidos, não abertos ao tráfego ou de areias moles ou movediças;
• Radiações ionizantes, contaminação por radioatividade;
• Participação do veículo segurado em competições, apostas e provas de velocidade;
• Inobservância das disposições legais, tais como excesso de lotação de passageiros, transporte de passageiros em locais não apropriados, reboque por veículo não apropriado;
• Desgastes, depreciação pelo uso, falhas de material, defeitos mecânicos ou da instalação elétrica;
• Multas, fianças e despesas relativas a ações ou processos criminais; e
• Poluição ou contaminação do meio ambiente.

Não estão cobertos os danos a terceiros causados a ascendentes, descendentes, cônjuge e irmãos do segurado. Bem como, a quaisquer parentes e pessoas que com ele residam ou que dele dependam economicamente, empregados ou prepostos do segurado (quando a seu serviço). Também, sócios dirigentes de empresa do segurado e bens de terceiros em poder do segurado.

Pedidos fraudulentos

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar as consequências de um pedido fraudulento de indenização.” – (Planejar, 2018).

Quando configurada a fraude, ocorre o desrespeito aos princípios securitários, em especial ao da boa-fé, levando ao descumprimento do contrato de seguro. Trata-se de ato ilícito que pode ser praticado por qualquer um que esteja relacionado com o mercado de seguro.

Os pedidos fraudulentos de indenização, se provados como atos de má-fé, podem levar ao cancelamento dos contratos de seguro, bem como a abertura de processos civis e criminais contra os segurados.

O uso de informações falsas ou de dados fraudulentos, visando o aumento do valor da indenização, é um exemplo de fraude no contrato de seguro.

Além do mais, a seguradora pode se recusar a pagar por sinistro nos casos de:

• Declarações inexatas ou omissas feitas pelo segurado, que possam ter influído na aceitação da proposta ou no preço do seguro. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultarem de má-fé do segurado, a seguradora poderá indenizar o sinistro e cobrar a diferença de prêmio;
• Condução do veículo por pessoa sem habilitação legal;
• Uso do automóvel para fim diferente do declarado na apólice;
• Sinistro causado por dolo (ou seja, de má intenção);
• Fraude ou tentativa de fraude por parte do segurado, com a intenção de obter benefícios ilícitos do seguro;
• Agravamento intencional do risco por iniciativa do segurado ou do condutor do veículo;
• Acidentes ocorridos em consequência direta ou indireta de quaisquer alterações mentais do condutor, devido ao uso de álcool, drogas, entorpecentes ou substâncias tóxicas; e
• Descumprimento, por parte do segurado, das obrigações constantes nas condições contratuais do seguro e na apólice.

Considerando que o contrato de seguro envolve interesse público, os atos praticados contras as empresas seguradoras com o objetivo de obter vantagens no recebimento de indenização, podem ser classificados como crime, diante das condutas tipificadas no Código Penal Brasileiro.

4.4.6 Perda por conta Própria

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar as consequências de perda por conta própria.” – (Planejar, 2018).

Um cliente pode passar por uma situação em que incorra em perdas que ultrapassam o que está coberto na apólice de seguro “primário”. Com isso, o cliente-segurado terá que suportar o restante da perda por conta própria, o que pode ser muito oneroso. Então, uma apólice de seguro em excesso pode ser usada para cobrir o restante dos danos e perdas.

O seguro de excesso atuará como cobertura de seguro “adicional” para o seguro “primário” comprado para cobrir perdas primárias. Para obtê-la, o cliente pagará a franquia do seguro a propósito de a apólice de seguro em excesso.

4.4.7 Quantificando a perda

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar os critérios que a seguradora adota na mensuração da perda de um bem ou de um risco pessoal, como invalidez, por exemplo.” – (Planejar, 2018).

Além das regras para liquidação de sinistros que são constantes das condições gerais do contrato de seguro. O candidato deverá observar que a indenização por acaso devida ao segurado será calculada com base nos registros frequentes do segurado, e pela comprovação de invalidez ou, em outros casos, do valor das mercadorias e/ou equipamentos que constituem o objeto do seguro.

Exemplo: Para bens, em complemento ao previsto na cláusula de liquidação de sinistros das condições gerais, fica percebido e acordado que os documentos básicos necessários à liquidação dos sinistros podem ser:

1. Aviso de sinistro;
2. Cópia da apólice;
3. Averbação do seguro;
4. Certificado de vistoria emitido por comissário de avaria, autorizado pela seguradora;
5. Protesto (carta de reclamação e/ou ressalva efetuada no documento de transporte) dirigido ao(s) responsável(is) pelas avarias (transportador e/ou depositário), bem como: respectiva resposta;
6. Carta protocolizada solicitando ao(s) responsável(is) pelas avarias (transportador e/ou depositário) para tomar parte da vistoria conjunta das mercadorias ressalvadas;
7. Orçamento detalhado, na situação de existir recuperação dos bens sinistrados;
8. Certidão do laudo pericial, expedido pela perícia técnica, se for o caso; e
9. Registros contábeis do segurado.

Similarmente, se procede ao seguro de vida com situação de invalidez do segurado.

4.4.8 Subsegurado

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar o conceito de subsegurado.” – (Planejar, 2018).

O subseguro (ou infra-seguro) acontece sempre que o valor seguro seja menor ao valor objeto seguro. Em outras palavras, é a designação do seguro em que o valor do dano excede a quantia segurada ou insuficiência do montante do capital seguro face ao valor real do bem seguro.

4.4.9 Seguro em dobro ou outro seguro

“O candidato deverá ser capaz de entender e explicar a possibilidade e a legalidade de se contratar o mesmo tipo de seguro para o mesmo bem, em mais de uma seguradora.” – (Planejar, 2018).

Seguro em dobro ou outro seguro é possível e legal na modalidade de seguro de vida. Por exemplo, um cliente pode ser segurado pela previdência social e ao mesmo tempo ser segurado opcionalmente por previdência complementar. Entre outras situações.